Das akinetischer Mutismus oder größere Abulia ist ein subjektiver Mangel an Gedanken, bei dem die Person keine Bewegung oder sogar Sprache allein initiieren kann. Zum Beispiel kann dieser Patient, obwohl er durstig ist, vor einem Glas Wasser sitzen, ohne davon zu trinken. Dies kann auf eine Schädigung der Gehirnstrukturen zurückzuführen sein, die die Motivation zur Ausführung von Verhaltensweisen zu fördern scheinen und in einen signifikanten Zustand der Apathie geraten.
Wir können akinetischen Mutismus als Abnahme oder Abwesenheit spontanen Verhaltens definieren, obwohl die motorischen Fähigkeiten intakt sind, da der Ursprung des Problems, wie gesagt, motivierend ist (es beeinflusst die dopaminergen Schaltkreise des Gehirns)..
Es ist schwierig, ein Syndrom zu diagnostizieren, da es Teil veränderter Bewusstseinszustände sein kann. Manchmal erscheint es als Kontinuum, wobei der akinetische Mutismus zwischen dem Koma und der Rückkehr zur Wachsamkeit liegt..
Artikelverzeichnis
Rodríguez, Triviño, Ruiz und Arnedo (2012) beschrieben einen merkwürdigen Fall eines Patienten, der nach mehreren Gehirnoperationen das präsentierte, was als „leerer Geist“ definiert wird..
Der Patient, den wir "Emilio" nennen werden, war 70 Jahre alt, als ein gutartiger Tumor (Meningiom) in der Großhirnrinde festgestellt wurde. Der Patient hatte das Gefühl, dass er Schwierigkeiten hatte, Objekte zu benennen und Situationen zu beschreiben, zusätzlich zur motorischen Unbeholfenheit beim Saxophonspielen, eine Aufgabe, die er zuvor ohne Schwierigkeiten ausgeführt hatte, seit er in der Band seiner Stadt spielte.
Er kümmerte sich auch gern um seinen Garten und bekam Probleme, die er vorher nicht hatte..
Eine Kraniotomie wurde durchgeführt, um den Tumor zu entfernen, was ereignislos war. Ein Jahr später wurden in einer Überprüfung mehrere Tumorknoten entdeckt, so dass dieser Patient über einen Zeitraum von 6 Jahren mehreren chirurgischen und radiochirurgischen Eingriffen unterzogen werden musste.
Dies führte zu verschiedenen Komplikationen, da Emilio eine rechte Hemiparese (eine häufige Erkrankung nach einer Hirnschädigung, bei der die rechte Körperseite geschwächt ist) und motorische Schwierigkeiten aufwies, von denen er sich mit der Behandlung erholte..
Eine andere MRT ergab jedoch einen neuen Tumor, der den vorderen cingulären Kortex besetzt. Nach erneuter Operation zur Entfernung wurde der Patient untersucht und sein Zustand als akinetischer Mutismus diagnostiziert..
Die häufigste Ursache für akinetischen Mutismus ist vaskulär, obwohl es einige Fälle gibt, deren Ursprung in der Exposition oder Aufnahme von Toxinen, Infektionen oder degenerativen Prozessen liegt.
Die beschädigten Strukturen des akinetischen Mutismus scheinen an der Initiierung und Aufrechterhaltung des Verhaltens sowie an der Motivation, es auszulösen, beteiligt zu sein.
Was verstehen wir hier unter Motivation? In diesem Zusammenhang wird es als die Energie definiert, die notwendig ist, um etwas zu erreichen, das erwünscht ist oder etwas Aversives vermeidet und das vom emotionalen Zustand beeinflusst wird. Es ist, als ob der Wille fehlt und die Person nicht anfangen kann, ihre Bedürfnisse zu befriedigen, und die ganze Zeit still und still bleibt.
Deshalb wird diese Störung "einen leeren Geist haben" genannt. Tatsächlich beschreibt Damasio (1999), dass Patienten, die sich von akinetischem Mutismus erholt haben, auf die Frage, warum sie bei der Krankheit nicht gesprochen haben, sagten: „ist, dass mir nichts in den Sinn kam"".
Die Gefäßläsionen, die diese Krankheit verursachen, verursachen Herzinfarkte in:
Das schädigt den anterioren cingulären Kortex und Teile des Frontallappens. Darüber hinaus tritt es nicht nur aufgrund von Verletzungen im anterioren cingulären Kortex auf, sondern auch aufgrund von Schäden in den Verbindungen der Frontalbereiche mit subkortikalen Bereichen..
Um den Ursprung dieser Störung zu verstehen, ist es wichtig zu beachten, dass einer der Hauptbereiche Dopamin aus dem mesokortikalen Dopaminsystem erhält, da er Informationen aus tieferen Bereichen des Gehirns erhält, aus denen das berühmte Belohnungssystem des Gehirns besteht.
Dieses System ist wichtig, um überlebensmotivierende Verhaltensweisen wie das Fortbestehen der Art oder die Suche nach Nahrung auszuführen. Daher ist es nicht überraschend, dass sich ein Zustand der Apathie entwickelt, wenn die Dopamin-Schaltkreise beschädigt sind..
Durch eine Schädigung der frontal-basalen Verbindungen des Gehirns werden die frontalen Bereiche von Strukturen wie dem Nucleus caudatus, dem Globus pallus, dem Putamen oder der inneren Kapsel isoliert, die für die Person sehr wichtig sind, um Motivation zur Durchführung von Verhaltensweisen zu finden.
Sie beschädigen die Rückseite des Kleinhirns und den Vermisbereich. Es wurde festgestellt, dass das Kleinhirn mit Funktionen wie verbaler Geläufigkeit, Arbeitsgedächtnis, Emotionen oder Aufgabenplanung assoziiert werden kann (seltsamerweise sehr typisch für den Frontallappen). Es sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich, um genau zu wissen, wie sich dies in akinetischem Mutismus manifestiert..
Die häufigsten und charakteristischsten Symptome sind:
Wenn es Sprache gibt, ist sie sehr selten und durch Hypophonie (geringe Lautstärke der Stimme) und durch Ziehen von Wörtern gekennzeichnet. Aussprache und Syntax sind normalerweise korrekt, solange die der Sprache gewidmeten Gehirnstrukturen nicht beschädigt werden.
Sie können verstehen, was gefragt wird, aber es scheint auf den ersten Blick nicht so, denn wenn sie antworten, tun sie dies nicht konsequent. Sie antworten hauptsächlich, wenn sie nach biografischen Informationen wie Name oder Geburtsdatum gefragt werden. Wenn es sich um andere Arten von Fragen handelt, bevorzugen sie die Beantwortung mit "Ja", "Nein" oder einsilbigen Fragen.
Normalerweise initiieren sie keine Gespräche, sie stellen keine Fragen, sie stellen nicht einmal Anfragen bezüglich ihrer Grundbedürfnisse: Essen, Trinken, auf die Toilette gehen. Sie drücken nicht aus, was sie wollen oder scheinen etwas zu tun, um dies zu erreichen.
Es ist häufig der Fall, dass sie Aktionen nur ausführen können, wenn ihnen jemand anderes hilft, sie zu initiieren. Sie können die Objekte problemlos benutzen, aber sie initiieren niemals eine Bewegung aus freiem Willen. Nach dem Beispiel, das wir vor dem Glas Wasser gegeben haben, würde Emilio, wenn er durstig war, nicht trinken, bis jemand anderes das Glas in seine Hand nahm.
Es bedeutet, sich wiederholende, zwecklose motorische Aktionen auszuführen. Zum Beispiel faltete er im Fall von Emilio ständig das Ende seines Hemdes mit den Fingern. Was darauf hinweist, dass es keine Probleme bei der Ausführung von Bewegungen gibt, sondern beim Willen, sie zu starten.
Ein weiteres charakteristisches Symptom ist, dass diese Patienten, die einem schädlichen Reiz ausgesetzt sind, „aufwachen“ können, dh durch Schütteln und sogar Worte reagieren können..
Die emotionalen Zustände scheinen jeweils variabel zu sein. Einige haben praktisch nicht wahrnehmbare emotionale Ausdrücke, während andere signifikante Veränderungen aufweisen, die manchmal typisch für frontale Hirnschäden sind, wie impulsive und ungehemmte emotionale Ausbrüche..
- Versäumnis, spontane freiwillige Aktionen einzuleiten.
- Sie bleiben den ganzen Tag still und inaktiv (Akinesie). Sie führen nur automatische Verhaltensweisen aus.
- Stille und mangelnde Gestik (zum Beispiel zeigen sie keine Anzeichen an, die zeigen, dass Sie zuhören oder verstehen, was andere sagen).
- Sie antworten normalerweise nicht, wenn die Fragen offen sind oder emotionale oder affektive Inhalte beinhalten.
Die Symptome können jedoch je nach den funktionellen Defiziten variieren, die durch die einzelnen betroffenen Hirnregionen verursacht werden..
Je nachdem, wo sich die Läsionen im Gehirn befinden und welche Symptome sie verursachen, wurden zwei Arten von akinetischem Mutismus definiert:
Es ist am häufigsten und geht mit unilateralen oder bilateralen fokalen Läsionen des anterioren cingulären Kortex einher.
Wenn diese Läsion einseitig ist, erholen sich die Patienten normalerweise einige Wochen später. Wenn sie andererseits bilateral ist, führt dies zu einem Totalverlust des Beginns des spontanen Verhaltens, der nicht reversibel ist. Manchmal kann sich der Schaden auch auf den zusätzlichen Motorbereich erstrecken und Bewegungsdefizite verursachen..
Es tritt aufgrund der Beteiligung des Zwischenhirns auf, insbesondere des aufsteigenden aktivierenden retikulären Systems. Dieser Typ zeigt weniger Wachsamkeit als frontaler Mutismus und unterscheidet sich auch dadurch, dass der Patient eine vertikale Blicklähmung aufweist.
Akinetischer Mutismus ist schwer zu erkennen, da er schwer zu beurteilen ist, da es für Patienten schwierig ist, auf Tests zu reagieren, und erarbeitet werden muss, um eine wirksame neuropsychologische Bewertung durchzuführen. Aus diesem Grund ist es leicht, akinetischen Mutismus mit anderen Zuständen oder Störungen zu verwechseln..
Daher ist Vorsicht geboten, um nicht zu verwechseln mit:
Im Gegensatz zum akinetischen Mutismus gibt es im vegetativen Zustand ein sogenanntes Mahnwachen-Koma, in dem der Patient externe visuelle Reize nicht mit seinen Augen verfolgen kann, selbst wenn sie offen sind. kann sich nicht ausdrücken oder einfachen Befehlen folgen.
Sie behalten zwar einige Reflexe bei, können jedoch kein Verhalten ausführen, da sie mit kortikaleren Gehirnstrukturen arbeiten müssten, die Patienten mit akinetischem Mutismus intakt haben.
Bei akinetischem Mutismus reagiert er aufgrund eines schweren Zustands von Apathie und Apathie, der dazu führt, dass er sich nicht bewegt oder nicht spontan spricht, nicht mehr. aber im Gegensatz zu minimalem Bewusstsein, wenn sie bei Aufforderung kohärente Reaktionen auslösen und bei Hilfe Bewegungen auslösen können.
Bewegung wird nicht durch Lähmungen in den Gliedmaßen hervorgerufen, die durch eine Schädigung der Wirbelsäule und der kortikobulbären Bahnen verursacht werden. Die meisten kognitiven Funktionen, vertikalen Augenbewegungen und Blinzeln (die häufig zur Kommunikation verwendet werden) bleiben intakt..
Es kann schwierig sein, eine Unterscheidung zu treffen, da in einigen Fällen gleichzeitig akinetischer Mutismus und Aphasie auftreten können. Der Hauptunterschied besteht darin, dass die Initiative und die Motivation zur Kommunikation bei Aphasikern erhalten bleiben, während Patienten mit akinetischem Mutismus diese fehlen..
Es wäre auf einem Niveau, das unmittelbar niedriger als der akinetische Mutismus ist und milder ist.
Das Hauptziel ist es, Apathie zu reduzieren. Apathie ist gekennzeichnet durch eine Veränderung der Fähigkeit, Ziele zu setzen, mangelnde Motivation, Verlust der Initiative und Spontanität, affektive Gleichgültigkeit.
Es hängt normalerweise auch mit einem mangelnden Bewusstsein für die Krankheit zusammen, was sich sehr negativ auf das Leben der Person und ihre neuropsychologische Gesamtfunktion auswirkt. Für eine zufriedenstellende Rehabilitation ist es notwendig, diese Apathie zu verringern und die Zusammenarbeit des Patienten zu verbessern.
Andere Ziele sind die Maximierung Ihrer Unabhängigkeit und die Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, die Sie früher normalerweise durchgeführt haben..
Die neuropsychologische Rehabilitation besteht aus der Anwendung von Interventionsstrategien, die sicherstellen sollen, dass Patienten und ihre Familien das kognitive Defizit reduzieren, bewältigen oder bewältigen können.
Hierzu wird die Leistung kognitiver Funktionen durch Wiederholung von Übungen direkt verbessert. Defizite können auf drei Arten behoben werden:
Wichtige Aspekte, die zu beachten sind:
Um die Apathie zu verringern, werden hauptsächlich Dopaminagonisten wie Levadopa oder Bromocriptin verwendet, da Dopaminwege häufig betroffen sind.
Ein Mindestmaß an Zusammenarbeit mit dem Patienten ist unbedingt erforderlich, um mit der Arbeit beginnen zu können. Es kann damit beginnen, das Bewusstsein für das Defizit zu fördern, was bedeutet, dass wir der Person klar machen müssen, dass sie ein Problem hat und dass sie sich bemühen muss, sich zu erholen.
Führen Sie Familienaktivitäten durch, die für die Person wertvoll sind und zuvor erlernte Verhaltensweisen „wecken“ können.
Dafür ist es wichtig, dass die Familie bei der Therapie zusammenarbeitet, da sie die meiste Zeit mit dem Patienten verbringt. Sie müssen so ausgebildet sein, dass sie die Umgebung, in der der Patient lebt, angemessen verwalten und die Aktivitäten des täglichen Lebens strukturieren, um sie einfacher zu machen.
Es ist angebracht, dass sie dem Patienten helfen, Maßnahmen einzuleiten, sie zu motivierenden Aufgaben zu machen, und dass sie sich an die kognitive Ebene der betroffenen Person anpassen.
Es ist nützlich, Familie, Freunde zu fragen, was der Patient zuvor gerne gemacht hat, was ihn motiviert hat, welche Hobbys er hatte usw. Auf diese Weise können wir den Betroffenen besser kennenlernen und therapeutische Aktivitäten entwickeln, die motivieren und angenehm sind.
Teilen Sie die Aktivitäten in kleine Schritte und mit klaren Anweisungen zu ihrer Ausführung auf. Bei korrekter Ausführung erhalten Sie nach jedem Schritt immer sofort eine Rückmeldung. Es ist angemessen sicherzustellen, dass kein Fehler auftritt, damit er nicht frustriert wird.
Einige wichtige Punkte für die Ausführung von Aktivitäten sind:
Sie müssen dem Patienten das Gefühl geben, bereit zu sein, ihm zu helfen, Zuneigung zu zeigen (aber den Patienten niemals mit Schmerzen zu behandeln oder als wäre er ein Kind) und nicht die Hoffnung verlieren.
Versuchen Sie, sich die Situation als hoffnungsvoll vorzustellen, damit die betroffene Person versteht, dass sich die Situation zweifellos verbessern wird. Geben Sie positive Erwartungen für die Zukunft, vermeiden Sie es, Tränen und Beschwerden vor dem Patienten zu zeigen, da dies ihn versenken könnte.
Eine Technik ist die Rückverkettung. Es geht darum, die Aufgabe in Schritte zu unterteilen und den Patienten zu bitten, den letzten Schritt zu tun. Dazu wird zunächst die gesamte Aufgabe erledigt (z. B. Zähneputzen), der Arm des Patienten genommen und alle Bewegungen ausgeführt.
Die Aufgabe wird dann mit Unterstützung wiederholt, aber der letzte Schritt muss vom Patienten allein ausgeführt werden (Mundtrocknen). Ermutigen Sie ihn, es zu tun "jetzt müssen Sie Ihren Mund mit dem Handtuch trocknen, kommen Sie" und verstärken Sie ihn, wenn er es tut.
Dann wird die Aufgabe wiederholt, bis der Patient ohne Hilfe seine Zähne putzen kann. Diese Technik hat sich für Patienten mit Motivationsproblemen als sehr nützlich erwiesen.
Es besteht darin, eine Aufgabe in kleine, aufeinanderfolgende Schritte zu unterteilen und in eine Liste zu schreiben. Auf diese Weise können Sie überprüfen, ob jeder Fall abgeschlossen ist. Diese Technik erleichtert das Starten, Beenden und Verfolgen der Aktivität erheblich.
Darüber hinaus wird die Müdigkeit reduziert, sodass weniger Energie verbraucht wird, da der Patient die zum Erreichen eines Ziels erforderlichen Schritte nicht planen, organisieren und merken muss. Es ist sehr nützlich, eine Routine der Aktivitäten festzulegen, die täglich ausgeführt werden müssen, da sie, wenn sie konsequent wiederholt werden, zu automatischen Gewohnheiten werden können.
In einem zweiten Moment wird eine andere Strategie entwickelt, die darauf abzielt, die Häufigkeit erwünschter, aber seltener Verhaltensweisen zu erhöhen und ihre Leistung mit sehr angenehmen Konsequenzen für den Patienten zu belohnen..
Dazu muss eine Liste mit dem erstellt werden, was dem Patienten bekanntermaßen gefällt, und eine weitere Liste mit dem, was er tun soll, um dies zu erreichen. Um zu wissen, ob es für den Patienten nützlich ist (weil es normalerweise von der Familie ausgefüllt wird), muss er jeden Punkt auf der Liste von 1 bis 10 nach dem Schwierigkeitsgrad oder nach dem Grad des Genusses bewerten, den er hervorruft ..
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