Das Epikrisis Es ist die vollständige und detaillierte klinische Zusammenfassung, die bei der Entlassung einer zuvor im Krankenhaus befindlichen Person durchgeführt wird. Diese Zusammenfassung enthält Informationen über den Krankenhausaufenthalt vom Beginn der Krankheit bis zu ihrer Auflösung. Dies entspricht einem medizinischen Entlassungsbericht.
Es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, die Epikrisis zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zu schreiben. Diese Verantwortung kann nur an Fachkräfte delegiert werden, die in Beziehung zum Patienten standen.
Die Krankengeschichte eines Patienten enthält alle Informationen über den aktuellen und vergangenen Gesundheitszustand einer Person. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist dieses Dokument nützlich, um sowohl den Grund für die Konsultation oder Aufnahme als auch die Entwicklung des Krankheitsbildes zu kennen. Epicrisis synthetisiert die klinische Anamnese anhand der dort enthaltenen relevantesten Daten.
Wie jede Krankenakte ist die Epikrisis wahrheitsgemäß, legal und vertraulich. Die darin enthaltenen Informationen müssen aufgrund ihrer Bedeutung für den Patienten klar, konsistent, zuverlässig und überprüfbar sein. Es ist ein Tool, das eine spätere medizinische Beratung auf der Grundlage aktueller und aktualisierter Daten ermöglicht.
Obwohl die Epikrisis den Inhalt und die Reihenfolge der Daten berücksichtigt, gibt es Unterschiede in den Formaten und im Schreibstil.
Artikelverzeichnis
Es gibt viele Vorteile einer gut durchgeführten Epikrisis. Die Nützlichkeit der Epikrisis hängt mit dem Recht jedes Einzelnen zusammen, seinen Gesundheitszustand und die Verfahren zu kennen, die durchgeführt werden, um seine Verbesserung oder Heilung zu erreichen. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus einem Krankenhaus hat der Patient das Recht, einen medizinischen Bericht zu erhalten.
- Versorgt den Patienten mit Daten zu seiner Krankheit und den Behandlungen, die angewendet werden, um ihre Heilung oder Verbesserung zu erreichen.
- Referenzquelle, damit andere Ärzte die pathologische Vorgeschichte eines Individuums sowie frühere Behandlungen kennen.
- Es ist ein nützliches Instrument bei der Begründung von Ansprüchen oder Klagen wegen Fehlverhaltens (rechtlich).
- Es enthält die Vorschläge und Empfehlungen für die ambulante Behandlung und die Erhaltung der Gesundheit.
- Es muss objektiv sein. Der Inhalt der Epikrisis basiert auf den medizinischen Aufzeichnungen der Krankengeschichte. Es darf keine falschen Informationen enthalten oder zusätzliche Inhalte zu den in anderen Dokumenten offengelegten hinzufügen.
- Klare Belichtung. Trotz der medizinischen Sprache sollte der Inhalt leicht zu interpretieren und zu verstehen sein.
- Kohärent. Die schriftliche Abfolge der Ereignisse der Krankheit muss in Bezug auf Evolution und Chronologie mit der Realität in Beziehung stehen.
- Wahrhaftig. Die von der Epikrisis bereitgestellten Daten müssen mit den Angaben des Patienten und den Aufzeichnungen übereinstimmen. Die Meinung der Ärzte und ihre schriftliche Bewertung müssen ebenfalls unverändert vorgelegt werden..
- Medizinisch-rechtliches Dokument. Sowohl die Anamnese als auch die Epikrisis bilden die Unterstützung der medizinischen Handlung, die bei jedem Patienten durchgeführt wird. Bei rechtlichen Schritten - wie z. B. einer Klage - werden die in diesen Dokumenten enthaltenen Informationen berücksichtigt..
Die Epikrisis muss auf den in der Anamnese enthaltenen Daten beruhen. Der Inhalt muss die vom Dokument bereitgestellten Daten widerspiegeln, daher seine Objektivität. Daher werden keine Änderungen oder Modifikationen zugelassen. Die Erstellung des Entlassungsberichts entspricht dem behandelnden Arzt.
Das Dokument muss in einem Format erstellt werden, in dem die Gesundheitseinrichtung angegeben ist. Die Struktur der Epikrisis muss die korrekte Identifizierung des Patienten enthalten, einschließlich des vollständigen Namens, des Geschlechts, des Alters, des Personalausweises und der Wohnadresse. Es ist wichtig, das Entlassungsdatum aufzuzeichnen.
- Grund für die Konsultation und Zusammenfassung der Krankheit.
- Vorläufige Diagnose, mit der er ins Gesundheitszentrum aufgenommen wurde.
- Krankenhausaufenthalt unter Angabe des genauen Datums der Aufnahme und Entlassung
Dies erklärt auf synthetische Weise den Krankheitsverlauf während des Krankenhausaufenthaltes..
- Klinischer Status des Patienten während des Krankenhausaufenthaltes.
- Ergebnisse ergänzender medizinischer Untersuchungen wie Labor-, Bildgebungs- und Spezialtests.
- Änderungen der Diagnosen aufgrund zusätzlicher Auswertungen oder Testergebnisse.
- Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes.
- Ergebnisse anderer Krankheiten oder klinischer Zustände, die sich von denen unterscheiden, die die Aufnahme motiviert haben
Es deckt die erhaltene Behandlung unter Berücksichtigung der medizinischen Versorgung und der verwendeten Medikamente ab. Diese Behandlung kann pharmakologisch und nicht pharmakologisch sein.
Andere Verfahren wie durchgeführte Heilungen und kleinere Operationen sind enthalten. Bei Operationen muss die Art der durchgeführten Intervention angegeben werden.
Es beinhaltet ein medizinisches Urteil oder Schlussfolgerungen nach dem Krankenhausaufenthalt. Dies legt das Endergebnis des Gesundheitszustands des Patienten fest:
- Totale Heilung.
- Teilheilung.
- Fortbestehen des Krankheitsbildes oder dessen Betrachtung als chronischer Prozess.
- Prognose, wenn keine Besserung eintritt oder es sich um eine chronische Erkrankung handelt.
- Pharmakologisch unter Angabe der vorübergehenden oder dauerhaften Medikamente, die erhalten werden müssen.
- Nicht pharmakologisch. Diäten, Empfehlungen zur körperlichen Aktivität, Ruhepause.
- Nachfolgende ärztliche Konsultationen auf Kosten des behandelnden Arztes oder der behandelnden Dienstleistung. Dies geschieht, um den Gesundheitszustand nach der Entlassung zu überprüfen.
- Überweisung an Spezialisten, die bei Krankheiten auftritt, die während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wurden.
- Physiotherapie und Rehabilitation, falls erforderlich.
- Vorübergehende oder dauerhafte Behinderung. Die Schlussfolgerung entspricht den physischen oder psychischen Folgen der Krankheit.
Am Ende muss der Bericht die Identifizierung des behandelnden Arztes, seine Autogrammunterschrift sowie die einschlägigen Daten seiner beruflichen Qualifikation enthalten. Der Stempel und die Unterschrift der Leitung des Instituts sind die Bestätigung des erstellten Berichts.
Patient: Juan Pérez
Alter: 40 Jahre
ID: 18181818
Datum: 16.06.2008
Adresse: Hauptstraße Nr. 12. Independencia Avenue. Die Herkunftsstadt.
Grund für die Konsultation: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, thermischer Anstieg.
Aktuelle Krankheit: Ein 40-jähriger männlicher Patient, der sich wegen einer 3 Tage alten Krankheit beraten ließ, die durch starke Bauchschmerzen im Epigastrium gekennzeichnet war und innerhalb weniger Stunden in die rechte Fossa iliaca ausstrahlte, von Anfang an begleitet von Übelkeit und Erbrechen steigende Wärme nicht quantifiziert, also ging er in dieses Zentrum.
1- Akuter chirurgischer Bauch.
2- Akute Blinddarmentzündung.
Datum der Aufnahme: 14.06.2008
Entlassungsdatum: 16.06.2008
Krankenhausaufenthaltstage: 3
Patient, der seit der Aufnahme anhaltende Symptome hatte. Absolute Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, paraklinische Untersuchungen und chirurgische Untersuchungen sind angezeigt. Die Laboratorien schließen die Leukozytose mit einer Zählung von 18.000 x mm3 mit einer deutlichen Abweichung nach rechts ab.
Die chirurgische Bewertung bestätigt die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung, für die eine präoperative Notfallbewertung und eine Operation erforderlich sind..
Postoperativ ohne Komplikationen. Die kardiovaskuläre Untersuchung zeigt Bluthochdruckwerte, die bis gestern andauerten und blutdrucksenkende Mittel verdienten.
Für heute ist eine Verbesserung des Krankheitsbildes, so dass die Entlassung entschieden wird.
Chirurgisch: Appendektomie nach McBourney-Technik.
Pharmakologisch: Antibiotikatherapie, Bluthochdruck, Flüssigkeitszufuhr + Magenschutz.
Patient mit klinischer Besserung nach dem Eingriff ohne Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase. Verträgt Lebensmittel. Sie müssen so schnell wie möglich zur kardiologischen Kontrolle gehen.
1- Sofortige postoperative Appendektomie.
2- Arterielle Hypertonie.
- Antibiotikabehandlung für 7 Tage. Analgetika nur bei Schmerzen.
- Weiche Diät bis zur medizinischen Kontrolle. Tägliche Heilung der Operationswunde.
- Körperliche Ruhe für 1 Monat.
- Medizinische Kontrolle in 10 Tagen.
- Gehen Sie zur Blutdruckkontrolle zu einem Arzt für Innere Medizin oder Kardiologie.
Behandelnder Arzt
Zeitplan 20202020
Carnet Nr. 131313
Gesundheitsregistrierung 2323
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